特种设备事故调查报告

包头市炭研新型新材料有限公司

“11·14”起重机械吊钩坠落一般事故

调查报告

包头市炭研新型新材料有限公司“11·14”起重机械事故调查组

一、事故基本情况

2026年1月29日，包头市市场监督管理局收到问题线索函，反映：“包头市炭研新型新材料有限公司于2025年11月14日一台10吨的起重机械，限位器失效，导致吊钩坠落，未造成人员伤亡。”收到线索函后，包头市市场监督管理局于2026年2月2日，派执法人员联合技术人员，到包头市炭研新型新材料有限公司石墨化车间进行现场勘察。经现场询问，确认该公司于2025年11月14日，在石墨化车间发生一起起重机械吊钩坠落事故，未造成人员伤亡。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位情况

包头市炭研新型新材料有限公司，统一社会信用代码91150205MABWH06P1H，2023年12月成立，注册地址为：包头市石拐区工业园区福永居66号，法定代表人杨某某，主营石墨及碳素制品销售制造业务。

（二）发生事故设备概况

涉事起重机为通用桥式起重机，由河南大起重型机械集团有限公司出厂，出厂日期为2023年2月，设备型号为QD10-40 A6；监督检验日期2023年3月30日，结论为合格；设备使用登记证编号：起11蒙BE00001（23），使用时间为2023年4月。最近一次定期检验日期为2025年4月14日，检验结论为合格，检验有效期至2027年3月，检验机构为内蒙古自治区特种设备检验研究院包头分院。2024年7月至2026年2月6日，涉事起重机一直安装并使用3吨起升机构。

三、事故相关单位情况

（一）河南中冶起重机集团有限公司。特种设备生产许可证编号：TS2410R52-2027，制造地址：河南省长垣市魏庄办事处参木工业区，许可项目：起重机制造（含安装、修理、改造），许可子项目：桥式、门式起重机（A），发证机关：河南省市场监督管理局，发证日期：2023年8月28日，有效期至2027年9月5日。2024年7月15日，河南中冶起重机集团有限公司与包头市炭研新型新材料有限公司签订《包头炭研起重机技术改造协议》，对涉事起重机原有起重结构进行改造，改造内容为新制作3吨副钩及其小车结构与现场小车通过销轴连接，另增加控制副起升机构所用的电器、电缆、联动台（把原单钩起升机构联动台更换为双钩联动台）、电阻、遥控器、3吨吊钩等，合同费用54000元。

（二）河南中冶起重机集团装备科技有限公司。特种设备生产许可证编号：TS2441597-2029，制造地址：河南省新乡市长垣市魏庄街道办事处纬十四路南侧、规划路东侧3号，许可项目：起重机制造（含安装、修理、改造），许可子项目：桥式、门式起重机（B），发证机关：河南省市场监督管理局，发证日期：2025年11月13日，有效期至2029年11月12日。2026年2月6日，河南中冶起重机集团装备科技有限公司与包头市炭研新型新材料有限公司签订《委托复原起重机原厂设计施工协议》，对涉事起重机进行复原施工，将3吨起升机构与原厂的10吨起升机构行车连接处，采取切割的方式进行分离，2月8日恢复至出厂状态。

四、事故发生过程和应急救援情况

2025年11月14日14时，在包头市石拐区包头市炭研新型新材料有限公司石墨化车间，起重机作业人员武某某，操作使用登记证编号：起11蒙BE00001（23）的起重机进行装炉作业，在操作3吨副钩进行作业时，同时触碰10吨主钩开关，因限位器失效导致10吨主钩冲顶，钢丝绳断裂主钩坠落，10吨主钩滑轮框架严重变形破损，内部滑轮个别损坏，3块石墨碳素产品轻微磕碰，未造成人员伤亡。14时05分，该公司总经理张某某、单某某、李某某、马某某等管理人员到达现场，了解相关情况。事故发生后，该公司未向相关部门报告。

五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

该事故未造成人员伤亡。涉事起重机本体没有损坏，更换钢丝绳160米，滑轮2个,  直接经济损失0.14万元。

六、事故发生的原因和性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）安全装置失效，涉事10吨起重机高度限位器失效，未发挥高空防冲顶核心保护作用，设备带病运行，是事故发生的重要硬件原因；

（2）人员违章操作，操作人员武某某在明知起重机限位器线路短接的情况下，违反起重机械安全操作规程，冒险违规作业，直接触发吊钩冲顶，钢丝绳断裂吊钩坠落，是事故发生的直接人为原因。

2.间接原因

（1）河南中冶起重机集团有限公司安装3吨起升机构，未依法办理施工告知及申报监督检验，擅自对涉事起重机进行改造；

（2）电工李某在将重锤限位器和轴头旋转限位进行短接后，没有及时拆除短接线路，给事故发生埋下隐患；

3.主要原因

高度限位器安全保护装置失效是事故发生的主要原因。  

4.次要原因

（1）包头市炭研新型新材料有限公司特种设备安全管理制度形同虚设，隐患排查治理工作流于形式，未及时整改主钩高度限位器失效的重大隐患，安全教育培训不到位，违规操作行为未得到有效管控；

（2）包头市炭研新型新材料有限公司总经理张某某、特种设备安全总监马某某、特种设备安全员杜某某等管理人员，未严格履行特种设备安全管理职责，石墨化车间主任张某波、石墨化车间兼职安全员贾某某、起重机司机武某某、起重机驾驶员张某、电工班班长丰某某、电工班电工李某，未认真履职，现场安全管控、隐患排查、督导检查工作缺失，未能及时制止违章操作行为；

（3）内蒙古自治区特种设备检验研究院包头分院开展定期检验时，未全面掌握设备安全运行状况，出具的定期检验报告与涉事起重机本体情况不符；

（4）包头市石拐区市场监督管理局在日常监督检查时，未能发现涉事起重机存在非法安装和使用的行为，存在对特种设备安全监管工作部署不到位、督促检查不力、隐患排查机制不健全的责任。

（二）事故性质

经事故调查组认定，包头市炭研新型新材料有限公司“11·14”起重机械主钩坠落事故为特种设备一般事故。

七、责任认定以及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

包头市炭研新型新材料有限公司主体责任落实不到位，安全检查流于形式，安全管理制度及操作规程落实不到位，未能确保特种设备使用安全，对特种设备事故存在瞒报，且使用未经监督检验的特种设备，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议对包头市炭研新型新材料有限公司及其主要负责人依法处理。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.张某某，男，包头市炭研新型新材料有限公司总经理，全面负责公司管理工作。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议对总经理张某某依法处理。

2.其他相关责任人。包头市炭研新型新材料有限公司特种设备安全总监马某某、特种设备安全员杜某某、石墨化车间主任张某波、石墨化车间兼职安全员贾某某、起重机司机武某某、起重机驾驶员张某、电工班班长丰某某、电工班电工李某，未认真履职，对设备管理制度、操作规程的监督、落实不到位，未能按照管理制度、操作规程对特种设备进行检查，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。由包头市炭研新型新材料有限公司依照企业内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报包头市石拐区市场监督管理局。

（三）对检验检测机构的处理建议

对内蒙古特种设备检验研究院包头分院违反检验规范的检验行为，建议另案处理。

（四）河南中冶起重机集团有限公司。河南中冶起重机集团有限公司对涉事起重机原有起重结构进行改造，未进行安装告知和监督检验的行为，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议对河南中冶起重机集团有限公司依法处理。

（五）河南中冶起重机集团装备科技有限公司。河南中冶起重机集团装备科技有限公司对涉事起重机进行复原施工，未进行安装告知和监督检验的行为，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议对河南中冶起重机集团装备科技有限公司依法处理。

八、事故防范以及整改措施

（一）完善制度与操作规程，严禁设备带“病”运行

包头市炭研新型新材料有限公司应当将起重机安全装置的检查、测试流程重新梳理并编入《安全操作规程》，细化《起重机械故障应急处理与报告制度》。对涉事起重机进行安全评估并检验合格后，方可投入使用。

（二）深化安全教育培训，提升风险辨识能力

包头市炭研新型新材料有限公司组织全体从业人员，开展本次“11·14”事故的专题警示教育，使员工充分认识到安全装置失效的严重后果和违章操作的巨大风险。

（三）压实安全主体责任，严肃追责问责

包头市炭研新型新材料有限公司要将特种设备的安全操作规程执行情况、安全隐患排查治理成效、特别是安全保护装置的完好性管理，纳入生产、设备、安全等各部门及相关责任人的安全绩效考核。对履职不到位、隐患排查不力、允许设备带隐患运行的责任部门和人员，要严肃追究责任。

（四）特种设备检验机构严格落实检验责任

内蒙古特种设备检验研究院包头分院要严格执行安全技术规范要求，杜绝“凭经验、走形式”，确保检验项目、方法、判定标准符合规范要求。要对近年来检验的同类起重机械开展专项检查，重点排查事故暴露出的问题隐患，深刻汲取教训。

（五）属地监察部门要加强监管力度

包头市石拐区市场监督管理局要严格落实属地监管责任，举一反三，加强对属地特种设备监管力度，要紧盯存在问题的整改情况，督促指导企业尽快整改到位，避免此类事故再次发生。

（六）开展非法安装使用起重机械和安全保护装置失效专项整治

包头市市场监督管理局要在全市范围排查整治起重机械，对非法安装、无证使用、超期未检、安全保护装置失效等突出隐患，依法查处。同时加强对检验机构监督检查力度，对使用同类型起重机械的单位开展“回头看”，杜绝类似事故发生。